Изменение состояния капиллярного кровотока у больных артериальной гипертонией под влиянием
физиотерапевтических воздействий

Е.С. Иванова, Д.Б. Кульчицкая., А.А. Миненков., Э.М. Орехова.

Повышение эффективности лечения физическими факторами становится все более актуальной научно-практической проблемой и на сегодняшний день не менее важной, чем разработка новых физических методов лечения и расширение показаний к их применению.

Одним из наиболее перспективных направлений является разработка и научное обоснование применения сочетанных (одномоментных) физиовоздействий.

Установлено, что при сочетанном использовании физических факторов взаимопотенцирование их лечебного действия выражено сильнее, чем при комбинированном (последовательном) применении этих же факторов.

Немаловажным является и тот факт, что к сочетанному воздействию лечебных физических факторов значительно реже и медленнее развивается адаптация организма, при том, что эти воздействия могут проводиться при меньшей интенсивности и продолжительности процедур [4].

В последние годы актуальными для физиотерапии, является разработка сочетанных электро-магнитных процедур в том числе по методу электросна. В этом плане теоретическим обоснованием для одномоментного применения, в частности, синусоидальных модулированных токов (СМТ) и магнитного поля послужили экспериментальные и клинические данные о том, что при трансцеребральном воздействии последних не наблюдается повреждающего действия церебральных структур и отмечается выраженная коррекция нарушений показателей центральной и регионарной (мозговой) гемодинамики [4], что является чрезвычайно важным при лечении такого распространенного и социально значимого заболевания, каким является артериальная гипертензия.

Изучение характера кровотока у больных артериальной гипертонией традиционно ограничивается оценкой состояния центральной гемодинамики, в то время как периферический кровоток и микроциркуляторное русло изучены недостаточно. Такое положение во многом связано с отсутствием доступных неинвазивных методов оценки состояния периферических сосудов, включая микроциркуляторное русло. В последние годы создан новый метод неинвазивного исследования периферического кровообращения - лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), с помощью которой осуществляется объективная регистрация состояния капиллярного кровотока.

Имеющиеся на сегодняшний день опыт применения данного метода даёт основания предполагать о перспективности его использования для диагностики целого ряда заболеваний [1,2]. Результаты исследований, полученные с помощью ЛДФ, позволяют не только оценить общий уровень периферической перфузии, но и выявить особенности состояния и регуляции кровотока в микроциркуляторном русле, что особенно важно при дифференцированном подборе терапии и оценке результатов лечения.

На основании вышеизложенного целью настоящего исследования явилось изучение общего уровня периферической перфузии с помощью ЛДФ у больных с пограничной (ПАГ) и мягкой артериальной гипертонией (МАГ), под влиянием физиотерапевтических воздействий.

Показатели ЛДФ регистрировали с помощью отечественного аппарата ЛАКК-01. Измерения проводили в двух точках кожного покрова наружной поверхности предплечий в положении лёжа на спине.

В ходе исследования регистрировали и рассчитывали следующие показатели ЛДФ сигнала: среднее значение показателя микроциркуляции( ПМ) и его среднеквадратическое отклонение (СКО) , а также различные ритмические составляющие , такие как низкочастотные (LF) колебания или вазомоции, высокочастотные колебания (HF), связанные с дыхательными экскурсиями , и колебания в области кардиоритма (CF).

Проводилось нормирование показателей амплитуды каждого ритма по уровню ЛДФ сигнала (ПМ): А ритма / ПМх 100% , и к величине его максимального разброса (СКО): А ритма / СКО х 100 %, которые характеризуют состояние активных и пассивных механизмов микроциркуляции.

В соответствии с целью работы было обследовано 162 больных артериальной гипертонии. Из них 97 пациентов были с пограничной, а 65 -с мягкой формой гипертонической болезни. Все больные в зависимости от применяемого метода лечения были разделены на следующие группы:

I группа - 60 пациентов, которым проводили сочетанные одномоментные воздействия синусоидальными модулированными токами и импульсным магнитным полем (имп. МП) по трансцеребральной методике (т.н. сочетанная амплипульс-магнитотерапия-САМТ). СМТ-воздействия осуществляли от аппарата "Седатон" по лобно-сосцевидной методике, режим переменный, длительность полупериодов 1:1,5; III р.р., глубина модуляций - 75%, частота - 30 Гц; импульсную магнитотерапию от аппарата "Сердолик-10-02" при субокципитальном расположении индуктора при величине магнитной индукции 100 мТл, по 15 минут. Сочетанные процедуры осуществлялись ежедневно, на курс 10-12 процедур.

II группа - 60 пациентов, которым проводили трансцеребральные воздействия гармонически модулированным электрическим током (ГМЭТ).

III группа - 42 пациента, которым проводили сочетанную магнитотерапию (ПМП и ПеМП) с частотой 50 Гц при совокупной индукции 30 мТл, контактно на лобную область от аппарата МУМ-50 "ЭДМА", по 15 минут, ежедневно, на курс 10 процедур.

До лечения большинство больных (98%) предъявляли жалобы типичные для этой категории пациентов - на головные боли (94%) в затылочной или лобной областях, иногда сопровождавшиеся головокружением (28%), "мельканьем черных мушек" перед глазами (25%); у некоторых больных (11%) головные боли сопровождались дискоординацией движений (неустойчивость походки, пошатывание при ходьбе), у части пациентов (44%) подъем АД сопровождался сердцебиением. Боли в области сердца или за грудиной по типу кардиалгий (колющие, жгучие, не связанные с физической нагрузкой), возникающие при подъеме АД, отмечались у 33% обследованных.

Из сопутствующих заболеваний чаще всего диагносцировался остеохондроз различных отделов позвоночника с рефлекторным синдромом (68%).

В исходном состоянии у всех обследованных больных определялось повышенное АД: систолическое - 154±1,5 мм рт.ст. (ПАГ), 174±1,рт.ст. (МАГ); и диастолическое - 93±1,2 мм рт.ст. (ПАГ), 106±1,7 мм рт.ст. (МАГ).

При исследовании центральной гемодинамики методом ЭХОКГ у 97% больных ПАГ и 78% МАГ был выявлен гиперкинетический вариант кровообращения, у 22% МАГ был установлен гипокинетический тип гемоциркуляции.

До лечения (таблица) у большинства больных (98%) были выявлены нарушения микроциркуляции (МЦ) по данным ЛДФ, которые позволили разделить всех больных АГ на две группы: первая группа - больные спастическим типом МЦ (в структуре этой группы 95% составляли пациенты ПАГ); и вторая группа - больные гиперемическо-застойным типом (в основном представленная пациентами МАГ - 94%). В ЛДФ-грамме у больных спастическим типом МЦ наблюдалось снижение показателя микроциркуляции до 3,8±0,1 перф.ед. (при норме 4,06±0,04 перф.ед.), что указывало на снижение притока в микроциркуляторное русло (МЦР) за счет спазма приносящих сосудов. Амплитуда низкочастотных колебаний (ALF) была ниже нормы, а амплитуда пульсовых (ACF) и высокочастотных колебаний (AHF) были изменены в меньшей степени, что свидетельствовало о подавлении активных модуляций тканевого кровотока, при относительной сохранности пассивных механизмов регуляции, то есть начальной стадии заболевания, для которой характерно изменение прекапиллярных сосудов. Различную степень нарушения микроциркуляции характеризуют амплитудно - частотные спектры (частотные гистограммы). Они весьма информативны при использовании в практике, так как имеют характерную форму, хорошо запоминаемую визуально и удобную при сравнительной оценке данных, полученных у различных пациентов. До лечения на гистограмме у больных спастическим типом МЦР имело место преобладание высокочастотных и пульсовых ритмических составляющих в общем уровне флаксмоций, что предполагает подавление механизмов активной модуляции тканевого кровотока.

У больных с гиперемически-застойным типом МЦ наблюдалось увеличение ПМ до 5,5±0,6 перф.ед. У этих пациентов также отмечены высокие амплитуды дыхательных AHF и пульсовых ACF колебаний, что указывает на слабость венулярного звена микроциркуляторного русла. Об увеличении активных механизмов свидетельствуют высокие амплитуды вазомоций ALF и показатели флаксомоций СКО. Высокие показатели внутрисосудистого сопротивления дают основание предполагать о наличии застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла. Установленные высокие показатели сосудистого тонуса свидетельствовали об увеличении нагрузки на артериолярное звено микроциркуляторного русла и указывали на сохранность активных механизмов модуляции кровотока.

Полученные нами данные о состояния периферического кровообращения у больных артериальной гипертонией совпадают с таковыми, представленными в работах по изучению капиллярного кровотока при артериальной гипертонией методом ЛДФ [1,2]. Авторы отмечают, что для начальной стадии заболевания на уровне микроциркуляторного русла у больных преобладают признаки ограничения притока крови с низкоамплитудной вазомоцией, тогда как в более поздних стадиях заболевания проявляется преобладание признаков сосудистого переполнения.

В результате проведенных сочетанных физиотерапевтических воздействий было установлено, что наиболее выраженный гипотензивный эффект наблюдался у больных I группы. Следует отметить, что формирование гипотензивного эффекта у этой группы больных было отмечено при однократных воздействиях. При этом систолическое АД снижалось с152,3±1,7 до 141,4 ± 1,6 мм рт.ст. (р < 0,001) - ПАГ; с 171,6 ±2,4 до 149,8 ± 1,8 мм рт.ст. (р < 0,001),- МАГ, и диастолическое - с 92,5 ±1,4 до 85,7±2,3 мм рт.ст. (р <0,05) - ПАГ; с 104±2,3 мм рт.ст. до 93, ± 2,0 (р<0,05) - МАГ. Достигнутый эффект сохранялся на протяжении 2 часов после процедуры. После курсового воздействия гипотензивный эффект становился еще более выраженным, при этом цифры АД достигали значений физиологической нормы у 91% пациентов.

У больных II группы гипотензивный эффект был выражен в меньшей степени, чем в первой группе. Под влиянием однократных воздействий отмечалось статистически достоверное непродолжительное ( не более часа) снижение лишь систолического АД: с154±1,5 до 145±1,6 мм рт.ст, (р < 0,01) - ПАГ и с 174±2,8 до 162,8 ±2,3 мм рт.ст (р<0,01) - МАГ. Диастолическое АД существенно не изменялось ни при ПАГ (до процедуры-93,1±1,2 и после процедуры, 91,8 ±1,6 мм рт.ст., р>0,5), ни при МАГ(106,4±1,7 и 103,1 ± 2,5 мм рт.ст. соответственно, р>0,5) соответственно.

У больных III группы гипотензивный эффект сочетанных магнитных полей, хотя и уступал таковому при сочетанной трансцеребральной амплипульс-магнитотерапии, однако он был значительно выше, чем при применении ГМЭТ. При этом имело место снижение систолического и диастолического АД как под влиянием однократных, так и курсовых воздействий: систолическое АД до процедуры -174.,6 ± 4,2 мм рт.ст, после процедуры-146,3±5,4 мм рт. ст (р<0,001) и после курса 138,2±3,5 мм рт. ст (р< 0,001) - все больные МАГ; диастолическое АД до процедуры -104,4±1,8 мм рт. ст., после процедуры - 92,1 ± 1,5 мм рт. ст, (р<0,001);.после курса лечения - 85,6 ±2,5 мм рт.ст.(р<0,001). В процессе лечения стойкий гипотензивный эффект отмечался уже после 6 процедур.

Данные ЛДФ свидетельствовали о том, что методы физиолечения оказывали благоприятное влияние на состояние микроциркуляторного русла, преимущественно у больных с исходно спастическим типом микроциркуляции. Однако наиболее выраженную коррекцию вызывала сочетанная амплипульс-магнитотерапия, при которой отмечалось положительная динамика показателей ЛДФ и у больных с гиперемическим типом микроциркуляции.

Так, например, под влиянием САМТ у больных с исходно спастическим типом микроциркуляции отмечено статистически достоверное увеличение ПМ с 3,8±0,1 до 4,4±0,2 перф.ед. (р<0,05) и увеличение амплитуды вазомоции с 0,34 ± 0,02 до 0,56 ± 0,04 (р<0,05) У пациентов с исходно гиперемическим типом микроциркуляции в результате курса лечения САМТ было отмечено достоверное снижение ПМ с 5,5±0,6 до 2,9±0,3 перф.ед. (р<0,001), уменьшение амплитуды вазомоций до 1,06±0,2 перф.ед. (р<0,001), показателя сосудистого тонуса с 369±63,3 до 138,83±22,5 перф.ед. (р<0,01) и амплитуды быстрых колебаний с 1,4±0,1 до 0,7±0,2 перф.ед. (р<0,05), что свидетельствует о нормализации капиллярного кровотока у больных АГ во всех отделах микроциркуляторного русла.

В этой связи можно утверждать о том, что применение сочетанной амплипульс-магнитотерапии способствует улучшению состояния процессов микроциркуляции. С помощью метода ЛДФ получены результаты, свидетельствующие об активном участии сосудов микроциркуляторного русла в формировании сосудистой резистентности при гипертонической болезни. Характер выявленных нарушений ауторегуляции сосудов микроциркуляторного русла указывает, на то что в патогенетических механизмах артериальной гипертонии задействованы не только артериолярные, но и венулярные отделы в системе микроциркуляции. Эти изменения имеют место прежде всего у пациентов МАГ. У больных ПАГ нарушения состояния микроциркуляции сопровождаются изменением преимущественно на уровне артериол. Венулярное звено микроциркуляторного русла практически не страдает.

В результате проведенных исследований установлено, что сочетанная амплипульс-магнитотерапия вызывает ранний, выраженный и стойкий гипотензивный эффект у больных артериальной гипертонией, независимо от типа кровообращения и обеспечивает коррекцию нарушений всех основных показателей капиллярного кровотока.

Трансцеребральная импульсная электротерапия с использованием ГМЭТ вызывает гипотензивный эффект у пациентов артериальной гипертонией, при гиперкинетическом типе гемоциркуляции и улучшение капиллярного кровотока у больных с исходно спастическим гемодинамическим типом микроциркуляции. 

Сочетанная (ПеМП и ПМП) магнитотерапия приводит к стойкому гипотензивному эффекту, сопровождающему благоприятной перестройкой основных показателей центральной гемодинамики при гиперкинетическом типе гемоциркуляции и коррекцией капиллярного кровотока у больных гиперемическим типом микроциркуляции, однако степень выраженности этих изменении - меньше чем у больных, получавших САМТ.

Проведенные таким образом исследования дают основание использовать САМТ для лечения больных ПАГ и МАГ с гипер- и гипокинетическим типом гемодинамики, независимо от типа микроциркуляции. Тогда как ГМЭТ и сочетанную (ПеМП и ПМП) магнитотерапию целесообразно применять у пациентов гиперкинетическим типом гемодинамики и спастическим типом микроциркуляции.

Выявленные особенности действия различных физических методов лечения с помощью ЛДФ позволяют дифференцированно подходить к назначению изученных физиофакторов у больных артериальной гипертонии.

 Результаты ЛДФ у больных артериальной гипертонией в сравнение со среднестатистической нормой, M ± m

РЕЗЮМЕ

С целью изучения состояния капиллярного кровотока под влиянием сочетанных физиотерапевтических воздействий нами были обследованы 162 больных пограничной и мягкой АГ.

В результате проведенных исследований установлено, что сочетанная амплипульс-магнитотерапия вызывает ранний, выраженный и стойкий гипотензивный эффект у больных артериальной гипертонией и обеспечивает коррекцию нарушений всех основных показателей капиллярного кровотока.

Трансцеребральная импульсная электротерапия с использованием ГМЭТ вызывает гипотензивный эффект у пациентов артериальной гипертонией и улучшение капиллярного кровотока у больных с исходно спастическим гемодинамическим типом микроциркуляции. Сочетанная (ПМП и ПеМП) магнитотерапия вызывает стойкий гипотензивный эффект, сопровождающийся коррекцией капиллярного кровотока у больных гиперемическим типом микроциркуляции, однако степень выраженности этих изменений меньше чем у больных получавших САМТ. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности использования ЛДФ в качестве критерия оценки состояния капиллярного кровотока у больных пограничной и мягкой АГ под влиянием физиолечения. 

Выявленные особенности действия различных физических методов лечения с помощью ЛДФ позволяют дифференцированно подходить к назначению изученных физиофакторов у больных артериальной гипертонии.